Este cuestionario es con la finalidad de garantizar la seguridad física de todos nuestros socios ante la pandemia de COVID 19 y evitar los contagios dentro de nuestras instalaciones. La información aquí proporcionada es confidencial y será integrada al expediente de su membresía y está protegida con nuestros avisos de privacidad internos. Es necesario elaborar el cuestionario de salud por cada uno de los integrantes de su membresía e indique con una x su(s) respuesta(s).

Nombre:

Nº de Membresía:

Titular de la membresía:

Tutor (en caso de que sea menor de edad):

Edad:

Estatura:

Peso:

Fecha:

CUESTIONARIO

1.Presenta usted alguna enfermedad crónica como:

Hipertensión
Enfermedad Cardiovascular
Diabetes
Inmunosupresión (Cáncer, lupus, etc)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Otra (indique cuál):

2.Presenta usted sobrepeso y obesidad:

3.Si es usted mujer ¿esta embarazada o sospecha estar embarazada?:

3.1.Si es usted mujer ¿se encuentra en periodo de lactancia?:

4.En los últimos 7 días ¿ha presentado usted alguno de los siguientes síntomas? (puede marcar más de uno):

Fiebre
Secreción nasal
Dolor de garganta
Tos seca
Dolor muscular
Dificultad respiratoria
Dolor de cabeza
Ojos Irritados

5.¿Ha estado en contacto con personas que diagnosticaron con Covid-19?:

5.1.¿Ha estado en contacto con personas que sospechan tener Covid-19?:

6.¿Se ha realizado alguna prueba para detectar si tiene Covid-19?:

6.1.¿Fue usted diagnosticado con Covid-19?:

7. Afirma usted estar en condiciones óptimas de salud para utilizar las instalaciones del CLUB DE YATES DE ACAPULCO A.C:

7.1.En caso de ser menor de edad autoriza a su hijo(a) usar las instalaciones y equipo del CLUB DE YATES DE ACAPULCO A.C. y afirma usted que su hijo(a) está en condiciones óptimas de salud:

Afirmo que mis respuestas en este cuestionario son verdaderas y deslindo al CLUB DE YATES DE ACAPULCO A.C. de cualquier asunto relacionado con mi salud o la de mi hijo(a). así mismo me responsabilizo del uso que le dé a las instalaciones y equipo que se encuentra en el club durante mi permanencia en el lugar y me apego a los protocolos y reglamentos de seguridad y salud que emita el club y las instituciones gubernamentales.

Att.

Nombre completo:

Tutor:

Nombre del menor:

Correo electrónico:





NOTA: En caso de enviar mi cuestionario de salud vía electrónica acepto que la respuesta desde mi correo electrónico, redes sociales, whats app o cualquier otro dispositivo o medio digital sea considerado como mi autorización y responsabilidad.